「コンタクトレンズの患者を他の病気だと偽ってほかの検査料を算定する不正請求の手口」
コンタクトレンズの検査を行った場合、検査料として、CL1もしくはCL2のコンタクトレンズ検査料を算定しなければならない。その際、他にどのような検査を行ったとしても、CL検査料以上に検査料を請求することはできない。
そこで、他の検査を行い、検査料をCL検査料に上乗せして請求すること、これを出来高請求による不正請求という。
群馬県高崎市の湯浅眼科においては、メガネを持っていないコンタクトレンズ患者に対して「メガネを作らなければコンタクトを処方しない」と言って無理矢理メガネを処方し、メガネの検査料として298点の検査料を不正に算定するという出来高請求を行っている。これは湯浅眼科では典型的な出来高不正請求のパターンである。さらにこの出来高不正請求を繰り返すことで一般眼科偽装による不正請求も可能になる。
▼出来高請求に関しては以下のリンクを参照。
Ｄ２８２－３ コンタクトレンズ検査料（医科 第2章 特掲診療料 第3部 検査 第3節 生体検査料）
［告示］診療報酬の算定方法
D282－3 コンタクトレンズ検査料
1 コンタクトレンズ検査料1 200点
2 コンタクトレンズ検査料2 56点
コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者に対して眼科学的検査を行った場合は、区分番号D282－3に掲げるコンタクトレンズ検査料のみ算定する。
